Apesar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ter aprovado o reajuste de 15,5% nos planos de saúde individuais e familiares em maio e dos recorrentes aumentos das mensalidades dos planos coletivos, que não dependem de autorização da ANS – o reajuste médio dessa modalidade em 2021 foi de 5,55% para os contratos com pelo menos 30 vidas e de 9,84% para aqueles com até 29 vidas – muitos usuários têm sofrido com práticas limitantes ou abusivas dos planos. Diante da não cobertura de procedimentos essenciais, reajustes abusivos e negativas diversas dos planos, consumidores têm recorrido à justiça para fazer valer o seu direito. Entre 2015 e 2021, cerca de 400 mil novos processos ligados à temática da saúde foram registrados por ano no Brasil. Desses, 130 mil são contra planos e seguros de saúde. As soluções jurídicas variam conforme as diferentes ações que podem ser movidas.
Entre as demandas mais frequentes, destacam-se os pedidos de cobertura de procedimentos (inclusive estéticos reparadores), de materiais essenciais ao ato cirúrgico e de honorários médicos (inclusive de anestesia); e realização de exames e procedimentos que exigem o uso de novas tecnologias (ainda que não estejam previstos no rol da ANS). Além disso, a cobertura de fisioterapias, psicoterapias, fonoterapias, terapia ocupacional e demais terapias necessárias aos tratamentos contínuos, sem restrição de atendimento, tem sido foco de um bom número de processos judiciais. A dificuldade para obter tanto a cobertura de tratamento domiciliar (Home Care) quanto o ressarcimento ou reembolso das despesas médico-hospitalares são outras reclamações frequentes de beneficiários dos planos.
Segundo a advogada Marina Basile, especialista em Direito à Saúde, boa parte dos 12 mil clientes já atendidos por ela corresponde a beneficiários de planos, que também têm recorrido à judicialização para discutir carências e danos morais em razão de abusividades cometidas; para a manutenção dos convênios coletivos em casos de demissão e aposentadoria; pela negativa de cobertura de internação em hospital de referência; e para a realização de cirurgias altamente especializadas (como é o caso das cirurgias robóticas). “Outra demanda que só cresce vem da família de pessoas com Transtorno do Espectro Autista e de pessoas com alguma deficiência, que buscam garantir a cobertura de tratamentos multidisciplinares, tais como Método ABA; Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia com Integração Sensorial, Neuropsicologia, Equoterapia, Psicopedagogia e Natação Funcional, dentre outros”, relatou.
Ainda segundo a consultora jurídica, usuários de planos têm acionado a justiça também pela necessidade de fornecimento de medicamentos imprescindíveis de alto custo para o tratamento de doenças graves, tais como Câncer, Hepatite, Doença de Crohn e Esquizofrenia; para cobertura de quimioterapia, radioterapia e exames avançados de imagens; para liberação de imunoterapia e hormonioterapia para tratamento de câncer; e para fornecimento de medicamentos para uso domiciliar.
“Há casos urgentes em que precisamos entrar com pedido de liminar. É o caso, por exemplo, de negativas de internação urgente em Unidades e Centros de Terapia Intensiva (UTI e CTI) e de negativas de cirurgias fetais”, destacou Marina Basile.Para a advogada, que acumula 20 anos de experiência em ações dessa natureza, “o mais importante é entender a dor que sofre o consumidor para, a partir daí, encontrar a melhor solução jurídica. Sem dúvida, a informação especializada, adequada e precisa, nesse momento, faz toda a diferença na efetiva busca pelo restabelecimento dos direitos violados pelo plano de saúde”, completou.